TERMINBUCHUNG ALLGEMEINMEDIZIN:
HARNWEGSBESCHWERDEN

MEINE BESCHWERDEN FÜR DIE SPRECHSTUNDE
(Mehrfachnennung möglich)

HarnwegsinfektionBlasenentzündungSchmerzen beim UrinierenSonstige Beschwerden

Wenn Sie "Sonstige Beschwerden" angeklickt haben: Bitte schreiben Sie uns, um welches Beschwerden es geht:

Wie können wir Ihnen helfen (z.B. Ärztliche Beratung, Diagnose, Rezept, AU, Überweisung, Allgemeine Bescheinigungen etc.)?

Gibt es Vorerkrankungen und falls ja: Welche und seit wann?

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein und falls ja: Welche, seit wann und in welcher Dosierung?

Sind bei Ihnen Allergien bekannt und falls ja: Welche und seit wann?

Bitte geben Sie uns hier den akuten Verlauf Ihrer Beschwerden an:

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MEIN WUNSCHTERMIN FÜR DIE SPRECHSTUNDE
Bitte wählen Sie einen Zeitraum aus (Pflichtfeld)
Vormittags von 08:00 bis 14:00 Uhr (Sa, So, Feiertag von 10:00 bis 16:00 Uhr)Nachmittags von 14:00 bis 22:00 Uhr (Sa, So, Feiertag von 16:00 bis 22:00 Uhr)

Bitte wählen Sie einen Tag aus (Pflichtfeld)
MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagSamstagSonntag

Haben Sie eine Wunsch-Uhrzeit oder ein konkretes Wunschdatum? Dann versuchen wir diese bei der Planung zu berücksichtigen

Für einen Vormittagstermin am gleichen Tag: Ihre Anfrage muss bis 11:00 Uhr bei uns eingegangen sein (Sa, So, Feiertag bis 13:00 Uhr)

Für einen Nachmittagstermin am gleichen Tag: Ihre Anfrage muss bis 17:00 Uhr bei uns eingegangen sein (Sa, So, Feiertag bis 19:00 Uhr)
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MEINE BEFUNDE UND BERICHTE
Bitte laden Sie hier (falls vorhanden) Ihre bisherigen Befunde zu Ihrer Erkrankung hoch (jpg oder pdf, maximal vier Dateien, maximal 5 MB pro Datei)

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MEINE PERSÖNLICHEN DATEN:
Ich bin PrivatpatientIch bin Selbstzahler

1. Ihr Vorname (Pflichtfeld)

2. Ihr Nachname (Pflichtfeld)

3. Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)

4. PLZ und Wohnort (Pflichtfeld)

5. Geburtsdatum (Pflichtfeld)

6. NUR BEI NEUEN PATIENTEN: Upload Kopie Personalausweis (jpg oder pdf, maximal zwei Dateien, maximal 5 MB pro Datei)

Hiermit bestätige ich, dass die im Bereich MEINE PERSÖNLICHEN DATEN angegebenen Informationen identisch mit der zu behandelnden Person sind (Pflichtfeld)
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MEINE KONTAKTDATEN

Meine E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Meine Rufnummer (vorrangig Mobilnummer) (Pflichtfeld)

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WICHTIGE INFORMATIONEN

1.) Sie erhalten nach Absenden des Formulars eine automatische Eingangsbestätigung mit den von Ihnen eingegebenen Daten.

2.) Im Anschluss daran schicken wir per E-Mail einen Termin für Ihre Videosprechstunde, Informationen zum/zur behandelnden Arzt/Ärztin sowie eine Rechnung nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) über die Videosprechstunde.

3.) Bitte bezahlen Sie diese Rechnung unmittelbar nach Erhalt per paypal oder Echtzeit-Überweisung. Der Zahlungseingang ist die Voraussetzung, dass die Videosprechstunde zum vereinbarten Termin stattfinden kann. Die paypal Adresse und die Bankverbindung sind auf der Rechnung ausgewiesen.

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